Hiermit melde ich mich verbindlich für die Teilnahme an folgendem Kurs an:

Ich erkenne die Teilnahme-/Vertragsbedingungen –AGB- (veröffentlicht im Programm 2010 und auf der Website im Bereich "AGB") an.

Dozent:

Termin:

Titel des Kurses

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Geb.-Datum:

Straße Nr.

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Wohnort:

Telefon:

Telefax:

Email:

www.

Zahlungsweise:

Zutreffendes bitte ankreuzen:

Die mit der Anmeldung verbundene Entgeltentrichtung und Materialkosten-/Aufwandserstattung werden von mir nach Erhalt der Rechnung auf das Konto des Trägervereins der Internationalen Kunstakademie Konto.- 1200 358 388 bei der Sparkasse Düren, BLZ 395 501 10, überwiesen.

Hiermit erteile ich dem Trägerverein der Internationalen Kunstakademie eine einmalige Einzugsermächtigung von

Kontoinhaber:

Konto-Nr.

Bank:

BLZ: